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我今天思考了一下梅核气的治法

和大家简单的分享一下

当然了，半夏厚朴汤这种常规操作就不说了

痰气郁结这中起手都会用

怕的是

半夏厚朴汤不好使了

该如何思考

我们先从阴阳观整体思考这个问题

《素问·阴阳别论》：“一阴一阳结，谓之喉痹”

喉痹，中医耳鼻喉科疾病咽喉病名词

以咽部红肿疼痛，或干燥、异物感，或咽痒不适，

吞咽不利等为主要临床表现的疾病。

梅核气这种异物感的病

当然可以这样思考

一阳结从少阳去思考

下面看一个病例

女，50岁。门诊号：ZZJ.初治日期年4月27日，南京人，因咽部痰阻感五月就诊。

望诊：患者情绪低落，默默不语，问一句答一句，进食正常，咽干口苦，胸闷连及颈部，平时易燥，食欲差，舌质淡，苔少，脉弦。

检查：咽壁慢性充血，扁桃体一度肿大，间接喉镜下正常。

中医诊断：喉痹。证属少阳枢机不利，小柴胡汤加味。

春柴胡10法半夏10黄芩10党参10炙甘草5郁金10生姜4片大枣5枚

七剂，日一剂，水煎日二服

年5月4日复诊，精神状态明显好转，问诊时精神振奋，讲话滔滔不绝，自诉咽部异物感明显减退，咽干，口苦，头晕均明显缓解，但食欲仍差，大便正常，追问病史，患者平时易受惊吓，舌质淡，苔少，脉弦。证属少阳枢机不利，伴心胆气虚，治以和解少阳，佐以益心安神。柴胡加龙骨牡蛎汤加减,春柴胡10法半夏10黄芩10党参10炙甘草5郁金10生龙骨30牡蛎30代褚石15桂枝6白芍10炒麦芽10炒白术10生姜4片大枣5枚

七剂，日一剂，水煎日二服

年5月11日三诊：患者较二诊比较症状好转，但无二诊时改善明显。药后无不适，仍有心慌，食欲差，大便正常，舌质淡，苔少，脉弦。上方加焦山楂善后。

按：《伤寒论》：“少阳之为病，口苦,咽干，目眩也”，“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”咽部异物感症患者，如果望诊其闷闷不乐，情绪低落，必详细询问其有无少阳症状，如能符合三条以上，则小柴胡则为必用之方。故本病患者二诊时症状明显缓解，尤其是其精神状态明显好转，出乎意料。但详细询问病史，患者有心胆气虚，易受惊吓症状，结合前述，修正病机为少阳肝气郁结，郁而化热。心胆虚怯，心失所养，治以疏肝清热，佐以益养心气。柴胡加龙骨牡蛎汤加减。因铅丹有毒，故用代褚石代替。三诊时症状虽有改善，但无二诊时明显，但药后患者无不适反应，故方宜继进。（张耀庭医案）

一阴结从少阴去思考

再看一个病例：

周某，女40岁，-7-20，一个月之前因在空调间休息出现咽喉疼痛，继之出现咽喉梗阻感。曾以西医输液治疗，一度好转。颏下：咽喉异物感，吐之不出，咽之不下，口不干，舌淡红，苔白腻，脉弦细，右肺脉浮，半夏厚扑汤加味。方药:半夏20g，茯苓20g，苏梗15g，生姜15g，厚扑10g,玉蝴蝶10g，威灵仙15g,7副。二诊-7-27，药后诸证同前，舌淡红，苔薄白，脉弦细，右肺脉浮，考虑前方药不对证，证属寒邪闭阻，以麻黄附子细辛汤发表散寒，方药：麻黄3g，附子6g，细辛3g，5副。三诊-8-02，咽喉已无不适（徐苏医生医案）从阴阳角度看完之后再看看相关的病机比如是否有瘀血在喉会厌逐瘀汤”与梅核气丨王圣云丨余在临床上遇一梅核气病人，经多方治疗未效。中医同道治多循用理气开郁之品，然奏效不著。随察病情，脉证合参，久病咽疾，郁结日久致气滞血瘀为患，试用“会厌逐瘀汤”加减治之，服2剂患者病痛大减，又继服4剂，已愈。后凡遇此类咽疾，皆用此法，均获卓效。遂究其理，属七情致病，肝气久郁，肝藏血，主疏泄，气行则血行，气滞则血瘀，瘀阻咽喉，久聚不散。故咽喉局部肿胀，症见憋胀感、异物感。因瘀血内阻，津液失其滋润咽喉之功，则出现咽喉干燥感。按其病因病机为气滞血瘀，故其治则为活血化瘀，理气开郁,依法用药，病除疾消。“会厌逐瘀汤”加减，为治咽疾良方。其方中桃仁、红花、赤芍、当归、生地黄、生甘草活血散瘀，凉血解毒；桔梗、柴胡、玄参、香附、枳壳则行气开郁，疏肝利咽。综观为活血化瘀，理气开郁之方。故用于梅核痼疾有卓效。治梅核气不应拘泥于理气开郁，而应审证求因，脉证合参，宜从“血”治，即活血化瘀之品，治梅核痼疾不可忽之。继续下一个，湿热在上焦的：神方上焦宣痹汤组成：郁金，枇杷叶，射干，通草，香豆豉。理论依据应该是姚荷生老先生的少阳三焦膜腠理论。主治病证有：湿中夹热，郁痹上焦。具体而言，运用范围推广到了顽固性咳嗽，慢性咽喉炎，湿热性胸痹、心悸、多汗和眩晕等疑难杂病。上焦湿郁有热的很多病证都可以使用。此方有几个辨证要点:有胸咽自觉痹阻与轻度郁热的现象,具体如:①自觉咽梗或喉阻,局部或有微痛,或有漫肿暗红,或咽干不欲多饮;②自觉胸闷不舒,或有微咳不爽,或胸微痛,或喜深透气或叹气;③常喜咳咯清嗓,有痰感,但咳咯不爽,痰白而粘稠不易出;④舌象、脉象不一定有突出改变,比较常见的是:舌质稍暗红,舌苔薄白腻;或脉两寸独沉,或一寸沉而另一寸浮。上焦宣痹汤平淡的药物，轻灵取胜，简单的五味药物，能够宣透上焦的湿热，清解上焦的郁热。我们摘出一点进行分析，凡是有胸咽自觉痹阻与轻度的郁热现象都有使用。很多人都有，喜欢清嗓子，但是呢，又不会太不舒服，有时候感觉胸里面有个东西，想要咳嗽出来，但是用不上力，感觉不在喉咙里面。梗阻感。那么怎么分辨梗阻感呢？觉得胸咽部位有点不通，或者梗或者闷，或者有压迫感，或者感觉胸前有点东西，但是病人自己也搞不清楚。很多人首先想到了梅核气的半夏厚朴汤，这个是需要鉴别的。一般而言，梅核气无形，而这个会发现比如有感冒病史，用电筒看看咽壁，可以看到滤泡或者漫肿大（就是有形了）。喉痛的梗阻感病人其实特别多，问咽喉一定要问梗阻感。因为现在一般都去用西药，可能痛也消了，痒也消失了，但是呢，遗留下来了梗阻感，而且越用抗生素越梗。这个时候就要想到这个是不是湿热上焦了。如果用上了半夏厚朴汤，那么你喉咙可能就更干，然后更痛了。郁热现象，比如会有点烦，有点口干，咽喉有点红，睡觉有点不踏实，或者摸这个脉搏，会有点快，或者一吃点辣的东西就喉咙痛等。喜欢咳咯清嗓子，有痰感，但是咯痰不爽，痰白而粘稠不易出（因为痰在膜里面，不在气管里面，所以固着在那，很难搞出来，也是病在焦膜的一个特点）。舌象脉象可以没有什么，或者舌质有点暗红，舌苔薄白腻，或者脉两寸都是沉的，或者一寸沉一寸浮的（如果两个都浮，那么就可以考虑下银翘马勃散）。内容虽然仅仅都是很小的部分。但是希望让你引起对上焦宣痹汤的重视。不仅是在碰到所谓的梅核气，只会想到半夏厚朴汤，下次还知道有个湿热上焦的上焦宣痹汤。要从辨证论治角度认识和说全，有点难度。大家取一瓢也好。和上焦宣痹汤相对的有一个方叫翘荷汤：-11-24女性患者32岁咽喉异物感2年余。患者诉近2年因情绪不佳逐步出现咽喉异物感，无咽痛及声嘶，伴有食道反流、嗳气。月经正常，易“感冒”，感则咽喉灼热。查体：咽红，滤泡增生明显。鼻咽喉镜示：①慢性咽炎②舌根淋巴滤泡增生③扁桃体稍大④鼻炎舌（边尖）红，苔薄黄白腻，脉弦细处方：①清淡饮食②调畅情志③翘荷汤合瓜蒌牡蛎散10付治疗肝经风热之咽部不适，常用翘荷汤，若有淋巴滤泡增生（津停）则合用瓜蒌牡蛎散。另外半夏厚朴汤、奔豚汤、甘露消毒丹等亦是从肝经治疗咽喉不适的常用方剂。上焦宣痹汤同属风热侵袭咽喉，气机郁痹，但夹湿邪，轻宣为主，清热力量不强；若热势更甚，咽痛明显，则可合用银翘马勃散，并能加强散结消肿的功效。培根按：这个翘荷汤医案一定要和上面的宣痹汤一起看，你就会发现他们之间的区别，一个是湿郁而有小热，气机郁痹，但夹湿邪，轻宣为主，清热不强，宣痹中也说了如果，两寸浮，那就是银翘马勃散了，主要是清热利咽喉，所以翘荷汤的医案更像是热相比较重。再者，大家可以返回上去看看，这两个医案都有提到过“淋巴滤泡增生”这种有形物质的生长，这应该是和半夏厚朴、小柴胡、麻黄附子细辛区别的一个点，就是有没有形质的改变，当然了有是证还得用其方，不可以偏执。最后一个医案直接点出，淋巴滤泡是津停，用瓜蒌牡蛎散，可以一试。总结今天推文的主要思想：对治梅核气，可以考虑以下几种思路阴阳角度是柴胡汤，麻黄附子细辛汤，瘀血会厌逐瘀汤，湿热上焦，湿重于热宣痹汤，热重的可以银翘马勃，翘荷汤，单纯的痰气郁结半夏厚朴汤。

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