北京中科白癜风医院圆白癜风抗白梦 https://baike.baidu.com/item/%E5%88%98%E4%BA%91%E6%B6%9B/21900249?fr=aladdin

1病历摘要

王××，男，67岁，因腹痛、黑便、烦躁不安、萎靡不振，全身乏力于年07月26日00时10分入院。查体：Bp80/51mmHg，精神差，烦躁状态，初步诊断：1、慢性肾功能不全（尿毒症期）；2、上消化道出血；3、失血性休克；4、高钾血症；5、2型糖尿病；6、糖尿病性肾病；7、肾性贫血。

接到患者后，主管医师卢男医师立即给予积极治疗，联系血液透析，纠正高钾血症，同时联系血库备血，紧急输血纠正贫血。因患者存在休克，高钾血症，病情较危重，卢男医师及陈玉梅、苗晓琳护士彻夜未眠，一直在患者床边进行抢救。

年07月26日08时穆宝玺主任组织全科查房，患者肠道毒素刺激及凝血机制障碍致消化道出血难止，患者出现血流动力学异常，估计消化道出血量大，在ml左右，立即给予积极输血纠正贫血，应用血管活性药物升压，纠正休克。因患者无尿，大量补液可导致心衰，同时因不能通过肾脏排钾，消化道存在大量血液，红细胞破坏，细胞内钾转移到胸部外液，肠道血钾升高，通过肠道粘膜再吸收，致高钾血症，输库存血亦可导致血钾升高。高钾血症可致心率减慢、室性期前收缩、房室传导阻滞、心室纤颤或心脏停搏，患者病情危重，且复杂。通过全科人员讨论，因患者存在血流动力学异常，不适宜进行普通血液透析，应进行CRRT治疗。CRRT是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。目前我院尚未开展CRRT，医院进一步治疗。患者转院途中出现心脑血管意外风险较高，家属有顾虑。

患者于年07月26日10时00分突然出现双目上视、牙关紧闭，无明显肢体强直、痉挛，心电监护及心电图示高尖的T波，QRS波群增宽，P-R间期延长，且逐渐出现P波消失，最终QRS－T波融合，形成典型的高血钾正弦波形。患者病情再次加重，随时可出现心跳停止。穆宝玺主任，刘爱莲护士长立即组织全科医护人员进行抢救。静注10%葡萄糖酸钙20ml，静滴5%碳酸氢钠溶液ml，50%葡萄糖ml加胰岛素12U静脉滴注，急查血气分析、血常规、生化等。同时准备电除颤仪和呼吸机，以备不测。医护配合默挈，抢救工作有条不紊的进行。通知血液净化中心准备无肝素血液透析，向患者家属交代各种意外情况，患者家属表示理解，愿意承担风险，积极进行血液透析。

于年07月26日10时30分开始血液透析，内二科和透析室十多名医护人员一直守护在患者身边，根据病情，应用去甲肾上腺素升压，维持血流动力学稳定，及时应用各种抢救药物，调节各种抢救设备参数。参加抢救人员持续奋战，未吃午饭，未饮一滴水，经过医护人员及患者家属共同努力，患者平稳血液透析2小时，经过血液透析，患者内环境趋于稳定，高钾血症得到纠正。后每日血液透析2小时，输去白细胞悬浮红细胞2次，每次2U，消化道出血停止，血红蛋白逐渐升高。

年07月28日18时43分患者出现烦躁、言语错乱，头CT示：左侧额叶及左侧基底节区可见大片状低密度灶。患者合并脑梗塞，考虑与脑动脉硬化及贫血致脑灌注减少有关。给予镇静及对症处理。因有消化道出血，暂不应用抗凝剂及活血化瘀药物。

经积极治疗6天，患者于年08月01日10时00分病情好转出院。出院时患者家属很激动，对于一个不报希望的患者能够抢救成功，这是一个奇迹，为表达内心的感激之情，患者家属赠予内二科全体医护人员锦旗一面。

对于此患者的救治成功，得益于透析室、输血科和相关科室的密切配合、内二科全体医护人员的倾心付出，但最令抢救过无数患者的我们感动的是患者家属的信任和担当，在医生告知透析的重要性和风险时，他们信任的眼神和全力的配合给了我们无穷的动力，而当时充满风险的透析治疗是抢救成功的关键。医患之间的信任威力如此之大，为了患者的生命和家属的嘱托，十多位医护人员众志成城，形成一种合力，全身心的投入到一场拯救濒危生命的战斗中。抢救成功后，那种喜悦和感动化为我们坚持的理由，大家交流着，总结着，不觉饥饿，不感劳累。

2救治总结

尿毒症合并上消化道出血其发病多与毒素刺激、应激性溃疡、凝血功能障碍有关。本例以上消化道出血为主症入院，此次肾衰竭并发消化道出血，考虑原因仍为毒素刺激所致；尿毒症时，代谢产物(含氟物质)蓄积体内，刺激胃肠粘膜，血中CO2可反射性刺激胃酸分泌，并在缺氧及酸中毒等病理基础上使胃黏膜抵抗力低下，从而发生损伤出血。临床医生宜提高对本病复杂性的认识，对疑有慢性肾功能衰竭病例不是以消化道出血为首发症状就诊时，应追溯既往肾功能、尿量的改变等症状，综合做出诊断；临床上以上消化道出血为首发症状时，因其贫血严重常被误诊为上消化道大出血，给予大量快速的补液、输血而导致急性心功能不全等并发症，甚至使肾功能恶化。故临床上在处理上消化道出血时，特别是出血量与贫血程度不平行，应考虑到肾功能不全，及时查尿素氮、肌酐以明确诊断。

治疗尿毒症伴上消化道出血的关键是改善肾功能，控制或减轻氮质血症，去除诱发因素，其中透析疗法是清除体内代谢产物和有毒物质的直接措施。对反复严重的消化道出血患者，在进行透析时最好采用无肝素血液透析。对予抑酸药使用以质子泵抑制剂为首选。对大量输血不能补偿出血，且溃疡期明确的患者，必要时切除溃疡部位可达到止血的目的。但本病一般情况往往较差，病变多为弥漫性、多发性，手术治疗风险极高，故应坚持并发症预防在前、处理在后的原则。

本例经上述方式处理效果好，为成功救治之典型病例。医院党支部的正确领导下，医疗技术水平稳步提高，在抢救危重患者方面，屡创佳绩，赢得了领导、同事和周围群众的好评。