钾代谢基本情况

正常成人体内钾总储存量约50mmol/L

正常成年男性体内钾总量50-55mmol/L

女性40-50mmol/L

分布：98%在细胞内，2%在细胞外

血清钾浓度3.5-5.5mmol/L，细胞间液3.0-5.0mmol/L

来源：全靠外界摄入（肉类、水果、蔬菜）

去路：90%由小肠吸收，80-90%经肾脏排泄，余下10%经粪便排出。皮肤可排少量钾

钾的生理功能：

①维持细胞正常代谢

②维持细胞内容量、离子、渗透压、酸碱平衡

③维持细胞膜的应激性

④维持心脏正常功能

高血钾原因

（1）摄入过多

①饮食：含钾丰富的食物

②静脉输入含钾溶液：含钾抗生素（青霉素、羧苄青霉素）、氯化钾

③快速大量输血：库存血、放射照射血、溶血的血液、浓缩红细胞等

（2）排泄减少

①肾小球滤过率下降：少尿型急性肾衰竭、慢性肾衰竭

②肾小管排钾减少：肾上腺皮质功能减退、低肾性低醛固酮症、肾小管酸中毒、氮质血症、长期使用保钾利尿药、减少肾排泄的药物（ACEI、肝素、NASIDS）

（3）钾的分布改变

①组织损伤

②组织缺氧

③药物（B受体阻滞剂、a-激动剂、琥珀酰胆碱、洋地黄中毒）

④酸中毒

（4）假性高钾血症

①血样检测前经过低温保存或运输

②试管内溶血

③注射针采血时用力抽吸

④静脉穿刺技术不良，止血带结扎时间过长，使缺血细胞中的钾释放增多，血浆、血清钾浓度都增高

⑤血液凝固可释放钾，如PLT、WBC增多。此时血清钾升高，血浆钾浓度不变。

高钾血症临床表现

（1）神经肌肉系统

早期（血清钾浓度5.5-7.0mmol/L时）常肢体异常、麻木感觉、极度疲乏、肌肉酸痛、肢体苍白、湿冷等类似缺血现象，可能与高血钾刺激血管收缩有关。

随后（血钾7.0mmol/L）出现四肢无力，尤以双下肢明显，行走困难、肌张力减低、腱反射减弱以至消失；逐渐上升至躯干肌群及双上肢，呈上升性松弛性迟缓性瘫痪。严重者出现吞咽、发音及呼吸困难。

中枢神经系统表现为烦躁不安、昏厥及神志不清。

（2）心血管系统

通常出现心搏徐缓和心律失常，但一般不发生充血性心律衰竭。严重者能引起心室颤动和心搏骤停。

（3）其他

①高血钾可使乙酰胆碱释放增加，可引起恶心、呕吐、腹痛等消化道症状

②高钾血症者多数有少尿、尿毒症临床表现，见于急性或慢性肾功能衰竭的病人，这类病人出现肌肉瘫痪、心动过缓、心律失常，应高度怀疑高钾血症

③当高血钾抑制呼吸时，可导致呼吸停止

辅助检查

（1）血清钾升高

①轻度：血清钾5.5-6.0mmol/L

②中度：血清钾6.1-7.0mmol/L

③重度：血钾7.0mmol/L,或≥5.5mmol/L但有心电图改变或肌肉软弱麻痹等临床表现

（2）心电图

①当血钾5.5-6.5mmol/L时心电图表现为对称性高尖T波

②当血钾6.5-8.0mmol/L时除T波高尖外，可出现PR间期延长、P波振幅降低及QRS波增宽

③当血钾8.0mmol/L时，可出现P波消失、室内差异性传导、分支阻滞、束支传导阻滞、QRS轴偏移、QRS波进行性增宽、窦室传导乃至室颤

④当血钾10mmol/L时，心室肌普遍受到抑制，室内传导异常缓慢，增宽的QRS波群与T波融合而呈正弦形。血钾继续升高，出现心脏停搏。

注意心电图检查时碱中毒、心室肥大、心肌缺血、心包炎、洋地黄中毒、束支传导阻滞可使高钾血症的心电图变化被掩盖；低血钙、低血钠、酸中毒可加重心电图的高血钾表现；高血镁可产生类似高血钾的心电图变化

高钾血症处理流程图

①马上做心电图，同时心电监护

②做血气分析

③确定肾功能，尤其是肌酐清除率

④明确患者尿量

⑤降低血钾

病因治疗

（1）积极治疗原发病

（2）应立即停用含钾药物、保钾利尿剂，少进含钾食物；给予高糖高脂肪饮食以保证足够的热量，以减少分解代谢所释放的钾。避免使用库存血。

轻度高钾血症的治疗

如上，病因治疗

中度高钾血症的治疗

立即注射葡萄糖、胰岛素、碳酸氢钠液。同时去除病因，低钾饮食。

重度高钾血症的治疗

（1）稳定心肌，缓解钾离子对心肌的毒性

静脉注射钙剂：在心电监护下，10%葡萄糖酸钙10-20ml+25葡萄糖溶液10-20ml，静脉缓慢（5-10min）注射。

数分钟内（1-3min）即可见效，维持30-60min。

如无效或有效后又再发生心律紊乱，可重复注射。也可在有效后用2-4g葡萄糖酸钙+10%葡萄糖ml静滴维持。并观察心电图改变，如心电图恢复，但血钾并未恢复，仍需作预防治疗。

使用洋地黄制剂的患者应谨慎使用钙剂，高钙血症可加重对心脏的毒性。可使用10%葡萄糖酸钙10ml加入5%葡萄糖溶液ml中静滴注20-30min，使钙离子有充分时间在细胞内外均匀分布，防止高钙血症。

（2）促进钾离子进入细胞内

①静脉滴注胰岛素和葡萄糖

建议10%葡萄糖溶液ml+10IU普通胰岛素静脉滴注，持续1h以上。

一般注射后10-20min起效，高峰30-60min，维持4-6h，可降低血钾0.6-1.0mmol/L。

滴注时密切监测血钾及血糖变化，避免低血糖发生。

②合并代酸，静脉注射碳酸氢钠

患者合并代谢性酸中毒时，可静脉注射碳酸氢钠，通过H+-Na+交换，促进钾离子进入细胞内。

5%碳酸氢钠-ml静脉滴注，5-10min内起效，持续约2h

③B肾上腺素能受体兴奋剂

B肾上腺素能受体兴奋剂可使钾离子转移至细胞内，通常30min内起效，持续2h左右。

如10-20mg沙丁胺醇喷雾剂能在30-60min内降低血钾溶度0.5-1.5mmol/L

（3）促进钾离子排出体外

①利尿剂

选排钾利尿剂，仅适用于肾功能较好者

②阳离子交换树脂

Eg：聚苯乙烯磺酸钠（SPS）和聚苯乙烯磺酸钙（CPS）

③新型钾离子结合剂环硅酸锆钠

在全肠道内通过置换钠/氢离子二高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾浓度。

④透析治疗

最快最有效方法。当血钾浓度超过6.5mmol/L时，需进行透析治疗。尤其适用于肾衰竭伴高钾血症。

若高血钾有危及生命的心律失常，应紧急安置静脉插管临时起搏，并迅速准备行透析治疗。

严重心律失常甚至心脏停搏时可安置心脏起搏器或电除颤；呼吸机麻痹可进行呼吸机辅助呼吸。